El SES inicia en Badajoz la implantación de un modelo asistencial específico para los pacientes crónicos complejos

La iniciativa, denominada Proceso Asistencial Integrado del Paciente Crónico Complejo, va dirigida a las personas que tienen dos o más enfermedades crónicas --o  sólo una pero ya en fase avanzada--, una situación que actualmente afecta al 5 por ciento de los usuarios pero que tiende a crecer a causa del aumento de la expectativa de vida y el consiguiente envejecimiento de la población.

Se trata generalmente de personas que tienen frecuentes descompensaciones de sus enfermedades, deterioro funcional rápido y carencias en su red de apoyo familiar o social para cubrir sus necesidades básicas, por lo que demandan numerosas consultas con su médico de familia, con facultativos de distintas especialidades médicas y con los servicios de urgencias, y en demasiadas ocasiones su itinerario concluye con ingresos urgentes y estancias hospitalarias prolongadas.

CAMBIOS EN LA ATENCIÓN SANITARIA

El nuevo modelo, que se extenderá progresivamente al resto de la región, plantea cambios significativos en la asistencia sanitaria a los denominados pacientes crónicos complejos, tanto en la atención primaria como en la hospitalaria, y se aplicará a todos ellos independientemente de si se encuentran en su domicilio, en una residencia de mayores u hospitalizados.

En atención primaria propone, entre otras cosas, pasar del sistema actual de asistencia “a demanda”, cuando lo solicita el paciente, a una atención planificada por el equipo de atención primaria, que incluye visitas o contactos periódicos de seguimiento para conseguir una detección temprana de los signos de descompensación y ofrecer una respuesta rápida.

La medida más novedosa que plantea en la atención especializada es la creación de la figura del “médico hospitalario de referencia”, que se asignará individualmente a cada paciente entre los profesionales de Medicina Interna y Geriatría.

Cuando el usuario se encuentre hospitalizado, este médico será el responsable de atenderle mientras dure el ingreso y se ocupará de gestionar las interconsultas con otras especialidades.

MÉDICO HOSPITALARIO DE REFERENCIA

Si se encuentra en su residencia habitual, el médico hospitalario de referencia podrá realizar el seguimiento del paciente a través del médico de cabecera, quien a su vez podrá consultarle sus dudas a través de alguna de las herramientas de comunicación que se han previsto.

Entre ellas, destacan la habilitación de un número de teléfono móvil para que los médicos de cabecera del centro de salud o de las residencias de mayores puedan realizar consultas urgentes con el médico de referencia hospitalaria del paciente, o la creación de un espacio de chat dentro de Jara –el sistema informático del SES— para consultas que deben ser respondidas antes de 48 horas.

PLAN DE ACCIÓN PERSONALIZADO

También se ha creado un documento clínico específico para este tipo de pacientes, el Plan de Acción Personalizado, que además de la historia clínica recoge los planes terapéuticos, de cuidados y de intervención social previstos para ese usuario, e incluye los nombres de sus profesionales de referencia, para que otros profesionales que puntualmente tengan que intervenir sobre el paciente puedan orientar adecuadamente sus decisiones.

La propuesta de este proceso asistencial específico surge en primer lugar, según sus autores, de la necesidad percibida por los profesionales del SES de modificar la atención que reciben los pacientes crónicos complejos, excesivamente fragmentada y no siempre bien organizada, para dar a los pacientes y a sus cuidadores una respuesta individualizada y global que cubra aspectos sanitarios y sociales.

MÁS DE LA MITAD DEL GASTO SANITARIO TOTAL

Pero también el Sistema Nacional de Salud ha recomendado a las comunidades autónomas la elaboración de un modelo específico como éste para atender a los pacientes con mayores necesidades y que mayor uso hacen de los recursos sanitarios. Hay que tener en cuenta que la atención a este colectivo, que representa el 5% de la población, consume entre el 50 y el 70 por ciento del gasto sanitario total, según diversos estudios.

La implantación de este nuevo modelo de atención para los pacientes crónicos complejos se está iniciando ya en centros sanitarios de toda la región, pero donde más ha avanzado es en el Área de Salud de Badajoz, aprovechando la implicación de profesionales del Servicio de Medicina Interna del área, el Equipo de Soporte de Cuidados Paliativos y el Centro Residencial “El Valle”, de Montijo, que han trabajado durante más de un año en la elaboración de este documento junto a otros 50 profesionales sanitarios y trabajadores sociales.

En atención primaria, el primer centro de salud que se ha integrado en el Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo, tras un período de formación, ha sido el de La Paz, de Badajoz, y próximamente lo harán los de Suerte de Saavedra y Olivenza. Entre las residencias de mayores, ya se ha iniciado el proceso de integración del centro residencial “La Granadilla”.

IMPLANTACIÓN PROGRESIVA EN TODA LA REGIÓN

En el Área de Salud de Navalmoral de la Mata se está realizando actualmente la  formación sobre este modelo asistencial en los centros de salud de Almaraz, Villanueva de la Vera y Losar de la Vera, así como en el Servicio de Medicina Interna y la Unidad de Trabajo Social Hospitalaria, que en breve iniciarán la implantación del nuevo método de atención a este tipo de pacientes.

La semana pasada se presentó la iniciativa a los coordinadores de atención primaria, el Servicio de Medicina Interna y trabajadores sociales del Área de Salud de Coria, que será la siguiente en incorporar el nuevo proceso asistencial, y el SES está elaborando un plan de implantación progresiva y ordenada en los restantes centros de salud y residencias de mayores.

El Proceso Asistencial del Paciente Crónico Complejo es uno de los principales resultados de la Estrategia de la Cronicidad de Extremadura, un ambicioso plan pensado para hacer frente al incremento de las enfermedades crónicas en el que han trabajado más de 100 profesionales de distintas disciplinas, que se plasmó en un documento publicado recientemente por el Servicio Extremeño de Salud.